Segunda edição do Boletim Semanal CKM. Nesta semana, os destaques giram em torno da terapia combinada cardio-renal (CONFIDENCE), da superioridade da tirzepatida sobre semaglutida em múltiplos desfechos, da expansão dos GLP-1 RA para DRC avançada e diálise, e de atualizações importantes do KDIGO 2026 e ADA 2026.
Destaques da Semana
CONFIDENCE: Finerenona + Empagliflozina supera monoterapia na DRC diabética
O estudo CONFIDENCE, publicado no NEJM, demonstrou que a combinação de finerenona com empagliflozina resultou em redução de 52% na razão albumina/creatinina urinária (UACR) no dia 180 — superior a cada agente isoladamente. Este é o primeiro estudo randomizado a demonstrar superioridade da terapia combinada ARM não-esteroidal + iSGLT2 sobre monoterapia.
O perfil de segurança foi aceitável: hipercalemia levando à descontinuação ocorreu em menos de 3% no grupo combinação. Houve queda de TFGe >30% em 6,3% no grupo combinação vs 3,8% com finerenona isolada e 1,1% com empagliflozina isolada — dado que exige monitorização nas primeiras semanas.
Considerar início simultâneo de finerenona + empagliflozina em pacientes com DRC e DM2 com UACR elevada. Monitorar potássio e TFGe nas primeiras 4 semanas. Nova estratégia de primeira linha para proteção cardio-renal máxima.
Fonte: Bakris GL et al. N Engl J Med. 2025 (CONFIDENCE Trial)
SURMOUNT-5: Tirzepatida superior à semaglutida em peso, rim e risco cardiovascular
A análise post-hoc do SURMOUNT-5 no European Heart Journal Open revelou que a tirzepatida reduziu o risco cardiovascular em 10 anos de forma significativamente maior que a semaglutida: redução absoluta de 2,4% vs 1,4% (p<0,001). Em termos populacionais, isso poderia prevenir 2 milhões de eventos cardiovasculares nos EUA em 10 anos vs 1,15 milhão com semaglutida.
Dados do SURMOUNT-1 em 176 semanas confirmam redução sustentada da albuminúria com tirzepatida: 8,4% em não-diabéticos e 31,1% em pacientes com DM2, sem alterações adversas na TFGe. A perda de peso foi de 20,2% com tirzepatida vs 13,7% com semaglutida em 72 semanas.
Priorizar tirzepatida em pacientes CKM com obesidade e alto risco cardiovascular, especialmente quando coexistem DRC e DM2. O perfil dual GIP/GLP-1 oferece proteção renal, cardiovascular e metabólica superior ao GLP-1 isolado.
Fonte: European Heart Journal Open 2025; Diabetes Obes Metab 2026 (SURMOUNT-1, 176 semanas)
GLP-1 RA consolida papel nefroprotetor: agora recomendado até em diálise
Meta-análise no Nephrology Dialysis Transplantation (2026) confirmou que GLP-1 RA reduzem significativamente desfechos renais compostos, declínio de função renal e progressão de albuminúria — com efeitos similares em pacientes com e sem diabetes. O FLOW trial (NEJM 2024) segue como referência, com semaglutida reduzindo eventos renais maiores em 24% e mortalidade cardiovascular em 29%.
O ADA 2026 Standards of Care incorporou essas evidências com mudanças práticas: GLP-1 RA é agora preferido para DRC avançada (TFGe <30 mL/min) pelo menor risco de hipoglicemia, e pacientes em diálise podem ser iniciados ou mantidos em terapia baseada em GLP-1 para redução de risco cardiovascular e mortalidade.
Expandir uso de GLP-1 RA para DRC avançada (TFGe <30) e pacientes em diálise, conforme ADA 2026. Não restringir à população diabética — evidências sugerem benefício independente do status glicêmico.
Fonte: NDT 2026; NEJM 2024 (FLOW); ADA Standards of Care 2026
Finerenona eficaz em ICFEp em todo o espectro de risco renal
Análise do FINEARTS-HF demonstrou que a finerenona melhora consistentemente desfechos clínicos, status de saúde e albuminúria em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), independentemente do grau de risco renal. Entre 5.797 participantes, 36% tinham risco renal alto ou muito alto.
A análise agrupada FINE-HEART mostrou que a hospitalização por IC foi o tipo de evento prevenido mais precocemente — significado estatístico em 6,1 meses vs 10,2 meses para o desfecho renal composto. O benefício cardiovascular precoce reforça a importância de iniciar finerenona sem aguardar evidência de progressão renal.
Considerar finerenona em pacientes com ICFEp independentemente do estágio de DRC. O benefício cardiovascular é precoce (6 meses) e consistente em todo o espectro renal. Não postergar início por TFGe baixa.
Fonte: FINEARTS-HF 2025; FINE-HEART Pooled Analysis, Nature Medicine 2024
KDIGO 2026 + ADA 2026: dupla atualização no manejo da DRC diabética
O KDIGO lançou o draft do guideline 2026 para Diabetes e DRC com três focos: novo capítulo sobre definições, prevenção e avaliação de risco; monitorização glicêmica; e farmacoterapia abrangente. A revisão incorporou estudos até julho 2025 com avaliação GRADE.
O ADA 2026 complementa com mudanças relevantes: meta de PAS <120 mmHg para alto risco cardiovascular/renal; endosso inédito da NKF à seção de DRC; e recomendação de equação AHA PREVENT (que incorpora TFGe e UACR) para estratificação de risco. Pela primeira vez, há alinhamento explícito entre as duas principais diretrizes sobre o papel dos GLP-1 RA na DRC avançada.
Atualizar protocolos conforme KDIGO 2026 e ADA 2026: priorizar GLP-1 RA em DRC avançada, meta de PAS <120 mmHg em alto risco, e incorporar equação AHA PREVENT para estratificação.
Fonte: KDIGO 2026 Diabetes-CKD Draft; ADA Standards of Care 2026, Diabetes Care 2026
JACC propõe integração de MASLD/MASH ao espectro CKM: nasce o conceito CKLM
Artigo publicado no JACC em abril de 2026 propõe a integração formal da doença hepática esteatótica metabólica (MASLD/MASH) ao espectro CKM, criando o conceito CKLM (Cardiovascular-Kidney-Liver-Metabolic). Os autores apresentam evidências de mecanismos compartilhados: inflamação sistêmica, lipotoxicidade e remodelamento fibrótico que unem essas condições.
O artigo defende a transição de estudos isolados para basket/platform trials com protocolos master. Para nefrologistas, isso é particularmente relevante: muitos pacientes com DRC têm MASLD não-diagnosticada que amplifica o risco cardiovascular e hepático simultaneamente.
Rastrear MASLD/MASH em pacientes CKM — a presença concomitante amplifica riscos. Considerar avaliação hepática não-invasiva (FIB-4, elastografia) em pacientes com DRC + síndrome metabólica.
Fonte: JACC 2026;87(15):2006-2033
O que isso muda na prática
Esta semana marca um ponto de inflexão: entramos oficialmente na era da terapia combinada cardio-renal-metabólica. O CONFIDENCE é o primeiro estudo randomizado a demonstrar que finerenona + empagliflozina juntas são superiores a cada droga isoladamente na redução de albuminúria. Isso muda a prática porque até agora usávamos essas drogas sequencialmente; agora há evidência para iniciá-las simultaneamente.
A consolidação dos GLP-1 RA como nefroprotetores — agora com dados em DRC avançada, diálise e até em pacientes não-diabéticos — representa uma expansão sem precedentes. O ADA 2026 já incorporou essas evidências, recomendando GLP-1 RA como preferência em TFGe <30. Na prática, isso significa que pacientes que antes tinham poucas opções farmacológicas agora têm um arsenal robusto.
Os dados da tirzepatida continuam impressionantes: superioridade sobre a semaglutida em redução de peso, risco cardiovascular e proteção renal. O perfil dual GIP/GLP-1 parece oferecer vantagens clinicamente significativas, especialmente no paciente CKM clássico com obesidade, DRC e alto risco CV.
Por fim, a proposta de integrar MASLD/MASH ao framework CKM (conceito CKLM) no JACC é um chamado direto ao nefrologista: precisamos rastrear doença hepática nos nossos pacientes. A presença concomitante amplifica riscos de forma que não podemos ignorar.
Referências
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. (CONFIDENCE Trial)
- Jastreboff AM, Aronne LJ, Stefanski A, et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2025. (SURMOUNT-5)
- Tirzepatide compared with semaglutide and 10-year cardiovascular disease risk reduction in obesity: post-hoc analysis of SURMOUNT-5. Eur Heart J Open. 2025.
- Heerspink HJL, Sattar N, et al. Association of Tirzepatide With Kidney Parameters in Participants With Obesity From SURMOUNT-1 Over 176 Weeks. Diabetes Obes Metab. 2026.
- Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on CKD in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391:109-121. (FLOW Trial)
- Solomon SD, McMurray JJV, et al. Finerenone Across the Spectrum of Kidney Risk in Heart Failure: FINEARTS-HF. 2025.
- Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, et al. FINE-HEART Pooled Analysis. Nature Medicine. 2024.
- KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD. Public Review Draft, March 2026.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S246.
- Cosentino F, Cannon CP, et al. MASLD, MASH, and the CKM Spectrum: A Roadmap for Multiorgan Clinical Trial Design. JACC. 2026;87(15):2006-2033.
- GLP-1 Receptor Agonists in CKD: Evolving Evidence and Clinical Application. Nephrol Dial Transplant. 2026.
- Albuminuria in Cardiovascular, Kidney, and Metabolic Disorders: A State-of-the-Art Review. Circulation. 2025.